Convegno Per una Sanità europea 27 novembre 2008

Costo dell’intermediazione politica e sostenibilità del modello sociale europeo in sanità

Intervento di Giulio Ercolessi per la Fondazione Critica liberale, nella conferenza internazionale “Per una politica sanitaria europea / Health Care Policy and Fundamental Rights in Europe”, organizzata dal European Liberal Forum con il sostegno della Fondazione Critica liberale, tenutosi a Villa Spalletti Trivelli il 27 novembre 2008.

Di una riflessione non schematica sulle politiche sanitarie in Europa, e soprattutto in Italia, c’è bisogno più ancora che in altri campi, perché una materia così complessa, e che non si presta ad essere ridotta negli schemi entro cui si dibattono altre politiche sociali, è ostaggio da anni di un dibattito rozzo, nel quale ciascun gruppo di interesse e di pressione ha sviluppato una capacità quasi diabolica di presentare il proprio particolare punto di vista come quello meglio capace di identificarsi con l’interesse pubblico: classe politica, partiti, amministratori di nomina politica, burocrazie, sindacati, categorie professionali e loro sottogruppi, organizzazioni imprenditoriali o cooperative, attori variamente qualificati come no-profit, organizzazioni religiose o affaristico-religiose.

Questo gioco riesce facilmente, dato che la materia è oggettivamente complicata, e un ragionamento non banale che la riguardi richiede uno sforzo di attenzione da parte dell’interlocutore che travalica largamente i due/tre minuti scarsi di attenzione che il telespettatore medio è disposto a concedere prima di porre mano al telecomando per cercare qualcosa di più rilassante o che, confortandolo nella conferma dei luoghi comuni acquisiti, lo rassicuri nella presunzione di essere già dotato delle nozioni necessarie e sufficienti a orientarsi fra gli schemi di offerte politico-ideologiche che suppone di padroneggiare.

E se tale è la condizione del cittadino medio quando non ha immediato bisogno di usufruire dei servizi sanitari, gli utenti della sanità – pazienti o clienti che dir si vogliano – trovandosi in condizioni di massima debolezza e di minima informazione in mani altrui nel momento in cui hanno bisogno di cure, tendono naturalmente a farsene un’idea solo attraverso il filtro interpretativo che ne fornisce l’operatore sanitario individuale, fra quelli con cui entrano in contatto, con cui stabiliscono il più alto grado di sintonia e di empatia; ma in genere non dispongono minimamente di un quadro complessivo del funzionamento del sistema, e soprattutto dei suoi costi e della sua relativa efficienza o inefficienza in relazione ai costi.

Spesso però non ne dispongono nemmeno i loro immediati interlocutori. Anzi, in un sistema basato innanzitutto sul principio – sacrosanto e da difendere e attuare alla lettera, ma il cui soddisfacimento non cade dal cielo – secondo cui ogni necessità in materia di salute va soddisfatta, perché la salute individuale è un diritto soggettivo perfetto di rango costituzionale, tutti gli attori della sanità, salvo quelli obbligati a fornire le risorse finanziarie e quelli obbligati a fornire il servizio facendo quadrare i conti, tendono a sottovalutare largamente il problema dei costi e della loro sostenibilità nel lungo periodo, e spesso non solo nel lungo periodo.

Quel che gli economisti chiamano “azzardo morale” non è solo l’atteggiamento di cui si rende responsabile, in genere con scarsa o nulla consapevolezza soggettiva, l’utente che tende ad usufruire perfino oltre le proprie necessità e il proprio vantaggio di qualunque prestazione gli sia fornita gratuitamente, ma anche un atteggiamento largamente condiviso dai soggetti che gli forniscono direttamente le prestazioni, quando anch’essi non siano, come spesso non sono, consapevoli dei costi e quando non siano consapevoli che le risorse per farvi fronte sono sempre, per definizione, risorse limitate e sempre scarse rispetto ai bisogni.

Il rozzo dibattito abituale, in Italia ma non solo in Italia, prevede che si possano discutere in sostanza due sole alternative: una privatizzazione della sanità identificata tout court con la quasi totale deregulation propria del modello americano da una parte, e la difesa a oltranza dell’esistente, salva qualche magari condivisibile ma marginale proposta di rattoppo dall’altra.

Eppure vi sono ragioni oggettive che imporranno, anzi stanno già imponendo, mutamenti che, se non governati, provocheranno prima che non si pensi un progressivo tracollo del sistema vigente: i progressi tecnologici – di cui, una volta che siano stati raggiunti, tutti ovviamente vogliono poter usufruire – l’aumento dell’aspettativa di vita – che ne è in parte conseguenza, ma che comporta un ulteriore inevitabile aumento dei costi – e la mutata composizione della piramide demografica, che, nonostante l’apporto decisivo e benefico degli immigrati, porterà inevitabilmente ad un aumento della platea dei fruitori e a una diminuzione di quella dei pagatori netti dei costi. In queste condizioni, tra l’altro, diventerà sempre più improbo investire nella ricerca, in uno dei campi più rilevanti della competizione economica internazionale dei prossimi decenni, anche per quei paesi europei che, a differenza dell’Italia, non vi hanno ancora rinunciato del tutto.

Queste ragioni rendono già oggi sempre meno possibile mantenere la promessa di effettiva e tempestiva copertura universale dei bisogni propria del modello sociale europeo e ormai considerata parte dello stesso patto costituzionale. Anche per l’impossibilità di incrementare senza limiti la spesa, cioè alla fine la pressione fiscale, in un contesto internazionale di apertura dei mercati, l’efficienza economica del sistema è sempre più condizione della sua sostenibilità.

I costi di una gestione politico-partitica e monopolistica del sistema, strutturalmente meno interessata e poco capace di efficienza economica, si traducono infatti in uno sforzo di contenimento della spesa che viene di fatto perseguito attraverso un progressivo taglio strisciante delle prestazioni, in Italia in massima parte neppure dichiarato. Un taglio che non consiste affatto soltanto nella limitazione delle prestazioni garantite ai dichiarati livelli essenziali di assistenza, ma che si produce rendendo di fatto inservibili le prestazioni garantite, a causa dei lunghi tempi di attesa, e spesso attraverso il tentativo non dichiarato di limitarle nei confronti dei soggetti meno capaci di pretenderle, perché privi dei mezzi non soltanto economici ma anche culturali necessari per comprendere che e come possono pretenderle e con quale ampiezza di libertà individuale di scelta: libertà spesso garantita giuridicamente, ma il cui concreto esercizio viene non di rado sconsigliato da chi ha certo una competenza ben maggiore del fruitore, ma non sempre ne condivide interessi e priorità.

Pressoché ovunque, e sia pure con notevoli differenze fra le diverse regioni (e ovviamente con le eccezioni dovute alla dedizione personale e inabituale di singoli individui capaci di coltivare standard di correttezza più esigenti, che non sono mai del tutto assenti, nella politica come nell’amministrazione, neppure nelle situazioni di maggiore degrado), la gestione politica diretta della sanità italiana, oggi essenzialmente nelle mani degli assessorati regionali e dei direttori delle Asl, si è dimostrata per nulla o scarsamente capace o intenzionata a far fronte alle pressioni diffuse di carattere elettorale, clientelare, territoriale, corporativo, in qualche caso estremo perfino di carattere strettamente malavitoso e mafioso, che si sono tradotte in inevitabili e smisurati sprechi di denaro pubblico.

Il frequente tentativo di ricreare artificiosamente in capo ai direttori delle Asl, o talvolta agli stessi medici di base, un meccanismo analogo a quello del profitto privato, garantendo loro premi di produzione, ma solo, o comunque prioritariamente, in funzione del contenimento della spesa, è stato un ulteriore incentivo al taglio non dichiarato delle prestazioni ai danni esclusivi dei cittadini incapaci di difendersi.

In alcune regioni la spesa sanitaria è andata comunque totalmente fuori controllo, portando le stesse amministrazioni regionali sull’orlo della bancarotta, almeno fino agli inevitabili salvataggi statali che presumibilmente non mancheranno ancora una volta in occasione delle tornate elettorali, e in ragione dei loro risultati (e sarà curioso vedere come questi salvataggi, del resto abitualmente effettuati anche a vantaggio di enti territoriali amici, saranno giustificati nel prossimo futuro dai sostenitori del “federalismo fiscale” – ma la generalità del pubblico non direttamente coinvolto per ragioni corporative non ne verrà neppure a conoscenza, così come quasi nessuno è ad esempio a conoscenza del ripetuto salvataggio statale sardanapalico del Comune di Catania).

Mantenimento in vita di strutture di dimensioni irrazionali o in condizioni irrecuperabili, assunzioni pubbliche clientelari, creazione di reparti e strutture direzionali inutili, moltiplicazione delle burocrazie, favoritismi nei confronti dei propri clienti politici e intromissioni nella corretta gestione economica di aziende pubbliche – e perfino private convenzionate – sono quasi ovunque, anche se in misura molto diversa da luogo a luogo, piuttosto la norma che l’eccezione.

Anche a voler tacere dei casi di vera e propria corruzione, che spesso hanno fatto della sanità il canale privilegiato di finanziamento illegale della classe politica e dei partiti, questa realtà è in larga misura la conseguenza inevitabile della gestione politico-partitica monopolistica del mercato sanitario, specie da parte di una classe politica e dirigente precipitata, soprattutto negli ultimi decenni, al di sotto di ogni possibile standard occidentale in materia di etica pubblica (per la verità senza provocare grandi sobbalzi in un’opinione pubblica in parte assuefatta, in parte rincitrullita dall’imbonimento mediatico e televisivo per lo più pienamente asservito alla politica e ai suoi padroni, e in buona parte connivente con una classe politica con cui condivide standard di etica pubblica da tempo non più occidentali).

In queste condizioni, il sostanziale monopolio degli acquisti dei servizi sanitari garantiti ai cittadini attualmente attribuito a rappresentanti diretti dell’attuale sistema politico-partitico nelle regioni e nelle Asl non può non essere visto come un elemento essenziale di quell’intreccio fra politica e affari, di quella commistione fra poteri che, riducendone il carattere poliarchico, rende la società italiana la meno “aperta” dell’Europa occidentale. Né vale l’obiezione di mero principio secondo cui, dato che la salute è un bisogno primario, il settore necessita per questo di una regolamentazione capace di sottrarla interamente, come si dice, alla “logica del profitto”: anche l’alimentazione è un bisogno primario, ma sottrarre alla “logica del profitto” la produzione e la distribuzione degli alimenti non ha giovato certo, dove si è provato a farlo, a un migliore soddisfacimento dei bisogni alimentari.

Vi è infatti un aspetto specificamente, o almeno soprattutto, italiano, nel dibattito sulla gestione politica della sanità, che non può essere considerato secondario o trascurabile. A dispetto della rassicurante immagine che ne viene proposta a fini di propaganda interna da un’informazione nazionale quasi tutta intrecciata o pilotata dalla politica nelle sue espressioni più influenti, in questi anni di profondo e crescente imbarbarimento civile, l’Italia è un paese in caduta libera nel campo dell’etica pubblica e nel degrado istituzionale. Nella classifica della corruzione elaborata annualmente da Transparency International è ormai precipitata al 63° posto (peggio di Malesia e Namibia); è caduta parimenti al 49° posto nella classifica che misura la libertà e l’indipendenza dei media elaborata ogni anno da Reporters sans Frontières (peggio di Giamaica e Ghana). È quanto meno grossolanamente ingenuo, in queste condizioni, illudersi di poter garantire efficienza delle prestazioni, oculatezza della spesa, correttezza, trasparenza e priorità dell’interesse pubblico, mantenendo nelle mani della classe politica regionale, cioè di una classe politica perfino più squalificata di quella centrale (fatte salve, giova sempre ripeterlo, le solite eccezioni individuali), e molto meno di quella sottoposta a un controllo diffuso da parte di mezzi di informazione minimamente indipendenti e autorevoli, il potere diretto o indiretto di effettuare le nomine di vertice manageriali e sanitarie, di pilotare assunzioni inevitabilmente spesso clientelari, di concedere o negare accreditamenti e convenzioni, di distribuire appalti miliardari, di disporre complessivamente di una spesa annuale pari a circa 110 miliardi di euro: dovendo operare una miriade di decisioni puntuali e specifiche, in gran parte largamente discrezionali e non sottoponibili a un capillare controllo pubblico. Una spesa per poter controllare e valutare la cui congruità ed efficacia servirebbero legioni di controllori tutti integerrimi e dotati di vaste competenze multidisciplinari e multispecialistiche in campo medico, farmaceutico, bioingegneristico, economico, logistico, giuridico, amministrativo, sociologico.

Nell’Italia dei nostri giorni (e nel contesto culturale e civile degradato e privo di anticorpi in cui ormai da anni si stanno formando già due generazioni di classi dirigenti future) non ha alcun senso storico e politico attendersi una generale o almeno prevalente correttezza gestionale da parte di questa classe politica, né ha senso chiedere che a farsi da parte siano “i partiti” ma non “la politica”, quasi che i partiti fossero i protagonisti della malversazione perché e in quanto mostruose entità impersonali dotate di un’intrinseca nequizia propria, anziché risultanti della volontà e dell’attività di quegli individui concreti che sono i politici regionali e i loro fiduciari rappresentanti e clienti, eletti e nominati nelle venti regioni, nelle 185 Asl e nelle 95 aziende ospedaliere. Ed è ancor più grossolanamente ingenuo confidare nell’efficacia del mero controllo democratico da parte di un corpo elettorale inevitabilmente incompetente, distratto, disinformato e sistematicamente raggirato da un’informazione largamente asservita alla politica – e, anche quando si tratta di media magari meno influenti ma effettivamente indipendenti, a sua volta facilmente depistabile dai più vari e insospettabili gruppi d’interesse o di tendenza organizzati.

Proposte di riforma che non tengano conto dello stato prevalente dell’etica pubblica, della corruzione diffusa o anche soltanto del normale uso clientelare della discrezionalità amministrativa, o perfino della sola fisiologica inefficienza economica e scarsa reattività della macchina amministrativa pubblica, delle sole stesse asimmetrie informative, inevitabilmente enormi in questa materia, e delle relative e strutturali deformazioni percettive che queste comportano, o che scommettano sulle capacità di autoriforma della politica in questo campo, sono tutte, e prima di tutto, radicalmente prive di realismo.

D’altra parte, il solo modello di privatizzazione dei servizi sanitari preso in considerazione dal rozzo dibattito pubblico corrente, quello vigente negli Stati Uniti, appare non a torto alla maggior parte degli europei, italiani inclusi, un rimedio peggiore del male. Il divertente film di Michael Moore “Sicko” apparso nel 2006, se aveva il torto di non porsi neppure il problema dei costi della sanità europea (e perfino di prendere sul serio la presunta efficienza della sanità cubana), ha ben fotografato però il fallimento del modello americano, basato sulla “libera” contrattazione individuale fra singoli individui e compagnie private di assicurazione.

Il sistema americano è bensì capace di assicurare agli Usa il conseguimento di risultati di eccellenza e un incontrastato primato nella ricerca, ma non si pone neppure l’obiettivo di garantire un’adeguata copertura sanitaria alla generalità dei cittadini della più potente nazione del pianeta.

In questo senso, è persino meno economicamente efficiente di tutti i sistemi sanitari dei paesi dell’Europa occidentale in termini di rapporto fra costi e benefici, almeno per quel che riguarda la tutela della salute della popolazione (quanto meno, non è in termini di risultati conseguiti in fatto di attuale ed effettiva tutela del diritto alla salute della popolazione che si può valutare l’efficienza del sistema americano). Gli americani spendono per la sanità il 15.9 % del loro prodotto interno lordo, la più alta percentuale al mondo, molto più di tutti gli europei occidentali. Per fare un raffronto, nell’Ue quelli che spendono di più sono i francesi, con l’11.1, seguiti dai tedeschi con il 10.7 (l’Italia spende per la sanità l’8.9 % del suo Pil; la media nell’Eurozona è del 9.6, inferiore quindi ai due terzi di quel che spendono gli americani). Molti dei centri di ricerca medica più avanzati al mondo sono americani. Ma più di 40 milioni di americani non dispongono di alcuna copertura assicurativa sanitaria, e usufruiscono al massimo di quel che viene loro offerto dalle organizzazioni caritative. Così gli Usa sono appena al 41° posto per aspettativa di vita: i cittadini di tutti i principali paesi dell’Europa occidentale (inclusa l’Italia, che è al 13° posto) vivono più a lungo degli americani. La mortalità infantile negli Usa è del 6.3 per mille nel primo anno e del 7.8 entro i primi cinque (in Italia, fra i peggiori dell’Eurozona, siamo rispettivamente al 5 e al 6.1; i migliori nell’Ue sono gli svedesi, con il 3.2 e il 4).

Le ragioni di questo risultato, inaccettabile dal punto di vista europeo, sono ben conosciute. In un sistema basato sulla contrattazione individuale fra una compagnia assicurativa privata e il singolo cittadino opera il meccanismo della “selezione avversa”: la compagnia di assicurazione privata è massimamente interessata ad acquisire come clienti proprio quegli individui, giovani e sani, che statisticamente le costeranno meno, ma che proprio per questo hanno anche meno bisogno degli altri di una copertura assicurativa sanitaria; a questi assicurati, in caso di incidenti imprevisti, sarà spesso effettivamente garantito un trattamento di eccellenza (come spesso accade anche agli stranieri che stipulano un contratto di assicurazione sanitaria temporanea attraverso le agenzie di viaggio quando si recano negli Usa). Proprio coloro che maggiormente avrebbero bisogno di un’assicurazione sanitaria – gli individui affetti da patologie croniche o ricorrenti o quelli più anziani o comunque a rischio – sono invece i clienti di cui le compagnie di assicurazione private desiderano fare a meno.

Di qui non solo il rifiuto o l’insostenibilità del costo delle polizze per i cittadini appartenenti a queste categorie, ma anche l’inevitabilità di veri e propri imbrogli reciproci. Da un lato le compagnie fanno sottoscrivere “contratti di adesione” infarciti di clausole vessatorie, spesso di impossibile interpretazione da parte dei non addetti ai lavori, destinate a lasciare gli ignari assicurati senza copertura per molte patologie anche gravi e invalidanti. D’altro canto è altrettanto evidente che un sistema del genere spinge anche chi vuole sottoscrivere una polizza a simmetrici comportamenti truffaldini: in buona sostanza, a nascondere lo stato effettivo della propria salute al momento della stipulazione del contratto o a mentire sui fattori di rischio. Di qui la necessità di un numero enorme di esami medici preliminari alla stipulazione del contratto, esami spesso inutili o perfino dannosi per l’interessato, ma necessari nell’esclusivo interesse della compagnia di assicurazione: esami il cui costo complessivo è ovviamente a carico dell’intera platea degli assicurati e che fa volare alle stelle il costo complessivo della sanità negli Usa.

A questi costi aggiuntivi del sistema, inutili alla tutela della salute degli individui, si sommano quelli dell’immenso contenzioso legale conseguente alla propensione delle compagnie, in assenza o quasi di regolatori pubblici, a pagare meno prestazioni possibile, talvolta anche sterilizzando la concorrenza attraverso accordi di cartello, ovviamente difficili da scoprire per consumatori e inquirenti, che concorrono a far aumentare ulteriormente la spesa.

E si sommano, inoltre, gli enormi costi propagandistici e lobbistici miranti – finora con successo – a indurre la maggioranza degli americani e i loro rappresentanti politici a conservare in vita senza sostanziali modifiche un sistema così irrazionale, iniquo e inefficiente: costi, anche questi, a carico dei clienti delle compagnie assicurative.

Anche la previsione di programmi federali di copertura sanitaria a vantaggio degli anziani e dei più indigenti (Medicare e Medicaid) e dei veterani di guerra non compensa questi svantaggi e non preserva la sanità americana né dai suoi costi enormemente più elevati di quelli europei né dalla sua profonda iniquità sociale: solo per fare un esempio, si pensi al caso dei minori figli di famiglie svantaggiate e privi di copertura, ai quali non si può neppure applicare l’argomento, tipico del più spinto darwinismo sociale, secondo cui ciascuno deve sempre essere considerato responsabile della propria sorte indipendentemente dalle differenze nelle opportunità che gli sono state offerte. Eppure l’enorme influenza economica e lobbistica delle compagnie di assicurazione sulla politica americana è finora riuscita perfino ad impedire un ampliamento della copertura federale a vantaggio dei minori in condizioni disagiate; e l’ultimo tentativo in questo senso in ordine di tempo da parte del Congresso è incorso in un veto del Presidente Bush Jr.

Si aggiunga infine che l’intero sistema basato sulla contrattazione individuale fra singolo assicurato e compagnie private è destinato a diventare sempre più iniquo in conseguenza degli sviluppi della medicina predittiva: se la mappatura del genoma individuale consentirà in futuro una sempre più precisa individualizzazione del rischio, sarà lo stesso carattere mutualistico del principio assicurativo a venir meno. L’individuo destinato al rischio di sviluppare una malattia costosa, magari incurabile, non solo non potrà contrarre alcuna assicurazione destinata ad alleviarne almeno le conseguenze, ma sarà anche inutilmente e necessariamente messo nella condizione angosciosa di dovere conoscere la propria infelice sorte con anni o decenni di anticipo, senza poter fare poi nulla per impedire l’evento.

Si noti che, anche nei sistemi sanitari europei, Italia compresa, la stessa sola limitazione dichiarata delle prestazioni ai livelli essenziali di assistenza che, per esempio in Italia, le regioni sono obbligate a garantire (a tacere cioè del già menzionato fenomeno dei tagli striscianti e non dichiarati di prestazioni dovute) – livelli presumibilmente destinati, rebus sic stantibus, a subire importanti compressioni in futuro – comporterà inevitabilmente e sempre più un ricorso individuale a coperture sanitarie integrative, limitatamente alla parte non garantita dal servizio pubblico, ma non per questo meno necessaria ad assicurare tollerabili condizioni di vita. Il rischio, per conseguenza, è di restare soggetti agli inconvenienti propri di entrambi i sistemi: sprechi clientelari, corruzione, costo della politica e della burocrazia si sommeranno sempre più a quelli dovuti al meccanismo della “selezione avversa”.

Se da anni tutti i paesi europei sono alle prese con il tentativo di preservare il sistema basato sulla copertura universale escogitando rimedi che per lo più costituiscono rattoppi destinati a rivelarsi insufficienti nel lungo termine, l’esperimento di riforma più intelligente e originale è venuto a nostro avviso dalla riforma olandese del 2006.

La riforma olandese non ha affatto rimesso in discussione il modello sociale europeo, di cui una copertura sanitaria universale, disponibile e accessibile a tutti, è un pilastro essenziale. Al contrario, ha posto le premesse perché tale copertura possa essere garantita con maggior sicurezza anche in futuro, abolendo in radice tutti i costi dell’intermediazione politica sulla gestione diretta dei servizi sanitari, e promuovendo sì una privatizzazione pressoché totale del sistema, tanto di quello assicurativo quanto di quello delle prestazioni, ma attraverso una strettissima regolamentazione che, lungi dal compromettere il corretto funzionamento dei meccanismi di mercato, ne consente al contrario l’effettiva esistenza, in un settore in cui è proprio il semplice affidarsi al laissez faire, per le ragioni che si sono dette, ad impedirne il funzionamento. In Olanda si sono poste le regole necessarie per lo sviluppo di un’effettiva concorrenza e per il massimo possibile contenimento dei costi e la responsabilizzazione di tutti gli erogatori delle prestazioni.

La riforma prevede un sistema di assicurazione privata obbligatoria e universale per tutti i residenti nei Paesi Bassi, e al tempo stesso l’obbligo di contrarre osservando la parità di trattamento e di condizioni da parte delle compagnie assicurative che offrono polizze di assicurazione sanitaria.

Vengono così esclusi gli esami clinici inutili o dannosi, e i costi e le iniquità propri della selezione avversa. Il contenuto delle prestazioni di base è definito dalla legge. Il premio è costituito da una parte fissa (parte nominale), uguale per tutti gli assicurati e pagata direttamente all’assicuratore, e da una parte determinata in proporzione al reddito, che è ridistribuita dallo Stato fra le compagnie di assicurazione, al fine di compensare gli squilibri finanziari derivanti dall’obbligo di contrarre con chiunque ne faccia richiesta indipendentemente dalle condizioni di salute: è così che viene mantenuto il principio mutualistico universale nella ripartizione dei costi. Sono esenti dal pagamento del premio i minori e in proporzione al loro reddito le persone in condizioni disagiate. Le compagnie assicurative non possono fissare per la parte nominale del premio un costo superiore o inferiore a una modesta percentuale di quello stabilito annualmente dallo Stato per le prestazioni di base (1051 euro per il 2007), ma possono competere liberamente nell’offerta di polizze integrative alle prestazioni di base (che possono includere cure dentistiche, fisioterapia e protesi oculistiche anche per gli adulti, o anche medicine alternative e chirurgia estetica, e che sono abbastanza convenienti da essere sottoscritte da più del 90 % della popolazione). Le compagnie possono scegliere i fornitori presso cui acquistare i servizi sanitari – e in questo caso ovviamente saranno mosse, a differenza dalla politica, esclusivamente dal rapporto qualità-prezzo offerto dai fornitori delle prestazioni – o possono consentire agli assicurati di scegliere liberamente la struttura (così è finora per lo più accaduto). Gli assicurati possono scegliere fra i diversi prodotti assicurativi e hanno il diritto garantito dalla legge di cambiare ogni anno assicurazione senza alcun costo aggiuntivo. Hanno anche diritto al rimborso delle cure effettuate all’estero, entro i limiti della spesa prevista per le stesse prestazioni erogate in Olanda.

I primi due anni di funzionamento del nuovo sistema olandese hanno dato ragione ai promotori di questa riforma che, nonostante i suoi caratteri profondamente innovativi, è stata anche apprezzata fin dall’inizio dalla larga maggioranza degli olandesi. Conterà ovviamente molto nel futuro l’efficacia della vigilanza sulla concorrenza fra assicuratori e sulla qualità delle prestazioni erogate, nonché la qualità, la diffusione e la disponibilità dell’informazione a disposizione del pubblico. Per ora comunque poco più dell’1 % dei cittadini olandesi ha violato l’obbligo di assicurarsi, sanzionato con una multa pari al 130 % del costo della polizza base: si tratta in larga misura della minoranza di cristiani fondamentalisti estremisti che ritiene di non doversi curare perché le malattie sono volontà di Dio; la stessa componente della popolazione che abitualmente rifiuta anche le vaccinazioni obbligatorie e gratuite.

La riforma olandese ha finora dimostrato che è possibile evitare al tempo stesso gli sprechi e i rischi di malversazione e di abuso tipici della gestione politico-partitica della sanità e le diseconomie e le iniquità proprie della totale deregolamentazione della sanità all’americana.

Dal nostro punto di vista di liberali ha anche il merito non piccolo di ricordare ancora una volta che libero mercato non è puramente sinonimo di laissez faire e che quest’ultimo non è sinonimo di liberismo, né tanto meno di liberalismo.

Siamo abbastanza realisti per non farci alcuna illusione. Sappiamo bene che in Italia, prima di convincere la politica e le corporazioni interessate a mollare l’osso, bisognerà arrivare sull’orlo del collasso finanziario definitivo e irrimediabile dell’intero sistema.

E tuttavia il compito di piccoli think tanks come il nostro, liberi anche perché senza potere e senza agganci con il potere che conta, è proprio quello di proporre alla discussione, magari anche futura, soluzioni che la politica – e soprattutto una politica di infimo livello in Europa come quella italiana, guidata da demagoghi e fuorilegge o da inetti followers a rimorchio dei sondaggi piuttosto che da leader e gruppi dirigenti responsabili – non ha la forza o la volontà di prendere in considerazione finché non vi è ineludibilmente costretta dalla forza coercitiva dei fatti: in questo caso, dalla decrescente sostenibilità nel tempo dei costi del sistema sanitario vigente e dall’impossibilità politica di tagliare oltre un certo limite le prestazioni.